在过去的十年间，临床科研人员重燃对于结核病感染自然史早期阶段的兴趣。据估算，约25%的全球人口是结核病潜伏感染（LTBI）人群，这其中5-10%人群会在其一生中有可能发展为活动结核病。如果不能有效实施结核病控制措施来管控LTBI，将威胁“终止结核病”的各项目标的实现。

         LTBI是活动性结核病的高危人群，也是结核病规划管理的重点。一旦能排除活动结核病，可以给予患者结核病预防性治疗。然而，这种治疗对耐多药结核（MDR，对于异烟肼和利福平同时耐药的结核病）菌株无效，所以很少给予MDR-TB患者的密切接触者结核病预防性治疗。

        在Lancet Infectious Diseases杂志中，Gwenan Knight和同事对于LTBI的全球负担进行了调查并首次对于潜伏耐多药结核感染的患病率进行了估算。参考监测和调查数据，他们估算了年感染风险和该风险增长模式的信息先验分布（Informative priors for patterns of increase）以开发和验证一种新型的队列研究方法，并运用这种方法来计算潜伏耐多药结核感染的负担。Knight和同事估算全球大约有1900万人潜伏耐多药结核感染（10%是2013和2014年发生的感染—这也是模型中包含最近的2年），大概占整个LTBI负担的1.2%。年龄小于15岁的儿童比起成年人发展成活动性结核病的速度更快，所以可以作为近期地方性结核传播的哨兵事件（sentinel event），同时15岁以下儿童潜伏耐多药结核感染的风险是成年人的2倍多。以上这些数据显示，MDR菌株正在以令人担忧的速度传播且很有可能不断增加，所以这个问题应该得到关注和尽早解决。Knight和同事同时还估算：即便所有结核传播都得以制止，LTBI的再复苏（reactivation of latent disease）意味着未来MDR疾病负担仍然很重。显然，他们的研究工作强调了采取措施同时限制MDR-TB的传播以及潜伏MDR结核感染（Latent MDR disease）的必要性。

        Knight和同事的研究结果在个体、人群和政策层面都有重大的影响。如果当前MDR-TB传染率持续，潜伏MDR结核感染患病率就将不断攀升，越来越多的LTBI人群，特别是儿童，将不能获益于推荐的结核病预防性治疗方案，同时也增加了他们发展成活动性MDR-TB的风险。在人群层面，随着LTBI患病率的下降，药物敏感结核潜伏感染提供的对于MDR菌株再感染或再复苏的部分保护机制（partial protective effect）也随之消失，所以增加了MDR菌株潜伏感染的风险。同时，Knight及同事的研究强调了加强对于MDR-TB流行病学监测以及通过对于活动性结核病及LTBI的系统管理，以减少MDR-TB的传播（也就是减少潜伏MDR结核感染的人群数量）的必要性。2017年只有25%的MDR-TB患者被发现（同年所有其他类型结核病的患者发现率是64%）。MDR-TB患者的早期确诊，尽早给予这类患者高效的治疗以及密切的治疗随访将有助于缩短这类患者的传染期，同时MDR-TB预防性治疗将清除感染或防止潜伏MDR结核感染人群进展为活动性疾病。

       Knight和同事还提出潜伏MDR结核感染的诊断和治疗是下一步研究的重点。首先，在对于MDR-TB患者密切接触者预防性治疗方案的研究领域亟待加强。观察性研究指出MDR-TB患者密切接触者可能从结核病预防性治疗中获益，但尚无临床试验数据见诸文献。其次，亟需能够预测LTBI活动性结核病进展的新型诊断工具或生物标志物，有了这样的诊断工具就能找出那些真正能从结核病预防性治疗中获益的人群。尽管研发出能辨别感染MTB耐药谱的诊断工具尚需时日。然而，由于MDR-TB患者的密切接触者不但有可能进展成MDR-TB还有可能成为活动性的药物敏感结核病，所以有必要研发一种覆盖全种类结核病的预防性治疗方案（universal tuberculosis preventive therapy）(也就是说这种预防性治疗方案的有效性不受耐药谱的制约)。对于MDR-TB高流行地区，如东欧某些国家MDR-TB的传播占到整个结核传播的25%以上，覆盖全种类结核病的预防性治疗方案就有很高的应用价值。

    尽管Knight和同事的研究在推动LTBI研究方法和假设模型方面取得了一定的进展，但仍有许多方面有待研究。绝大多数估算LTBI负担的模型都假定的是全生命周期感染—由于一些感染会自愈或通过接受结核病预防性治疗后清除，所以这是一种有争议的假定。研究中对于LTBI的定义并未包括混合感染（mixed infections），所以今后的模型可以从药物敏感性到再感染到感染再复苏（from susceptibility to reinfection to reactivation）来研究混合感染。相似的，由于感染再复苏率在近期感染和陈旧感染个体间有不同，所以有可能影响LTBI负担的估算。如果能在实现"终止结核病"道路的不同节点，特别是针对儿童和年轻人，基于不同的LTBI活动性进展形式和干预模式对潜伏MDR结核感染负担进行预报，这样的做法会大有价值。除此之外，开展基于不同MDR-TB适用成本率（fitness cost rates）和潜伏MDR结核感染活动性进展的敏感度分析（sensitivity analysis）将有助于进一步澄清MDR-TB疫情的严重和威胁程度。

    必须进一步加强MDR-TB发现的监测系统以及规范的患者管理，以尽早开展二线抗结核药物治疗及其随访。如果不能妥善的解决LTBI问题，结核病疫情是不能被终止的。所以，有必要在那些结核感染负担最高的国家，将更多的注意力转移到结核感染自然史曲线的左侧，以便能不断的扩展结核病预防性治疗的适应症。

（中文来源：结核帮）

  (来源：浙江省疾控中心网站）