创新结核病控制:中盖结核病项目三期典型实践之浙江经验(二)
浙江省在项目开展伊始,各项指标并不乐观。全省大部分地市普通肺结核患者政策内报销比例低于70%,耐药结核病报销比例也偏低。同时,全省结核病病原学阳性率在40%左右,耐药分子筛查率不足30%,高危人群耐药筛查率低于70%,初治菌阳患者耐药筛查率低于70%,耐多药患者纳入治疗率仅为50%左右。全省多数地区结核病缺少统一的数据标准和数据集,无法实现互联互通。临床用药仍然存在不规范,治疗方案不合理等问题。
为推进各项指标顺利达成,浙江省中盖项目办联合省结核病临床诊疗中心,每年开展两轮多层次多方位立体化督导,为结核病防控工作指明了方向。
一、践行庄严承诺,打好“组合拳”
根据中盖项目三期的要求,入选试点地区需达到参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的肺结核患者诊疗费用自付比例不高于30%,耐多药、低保和特困供养结核病患者门诊和住院医疗费用自付比例不高于10%;设区的地市常规开展分子生物学检测,县(市、区)常规开展痰涂片及培养检测;不少于70%的设区市完成信息化平台系统的改造和对接;结核病工作指标要求病原学阳性率不低于50%,耐多药高危人群筛查率不低于95%,初治菌阳肺结核耐药筛选率不低于80%,耐多药肺结核患者纳入治疗率不低于80%的总体目标。
为推进相关指标的达成,浙江省政府从政策出台、实验室建设、信息系统改造及结核病防治工作指标四个方面对中盖项目作出了庄严承诺。并要求各部门制定详细的分工,通过多部门一系列组合拳,落实各地市人、财、物工作,全面推进指标的达成。
省卫健委负责联络社保、民政和财政等多个部门,做好各类统筹工作。
省疾控中心负责制定本省的工作方案,以及指导各地成立中盖项目领导小组,落实项目工作方案,同时按月收集统计各地市县区月度项目进展,并以季度为单位通报项目进展。
省临床诊疗中心主要负责结核病临床医生的远程规范化培训工作及督导现场核查诊疗行为的规范性。社保部门负责省级结核病医保政策落地及支付方式改革出台等。
财政部门负责保障结核病患者相关减免、补贴政策落地。
民政部门负责结核病贫困患者救助实施的一站式服务。
二、周密安排从严督导,持续跟进务求实效
(一)督导准备及人员组成
督导前,省项目办根据每月日常监测指标报告情况,详细梳理出各地项目实施过程中尚存的难点以及各类指标同目标值的差距,并初步确定督导方案。
按照所有地市两轮督导全覆盖的要求,每个督导小组由省、市卫生健康委(局)领导带队,省、市结防所处所长为小组沟通协调组长,督导成员包括结核病防控、实验室和临床领域的专家。
(二)督导过程及内容
督导过程中,督导组重点关注省政府承诺、病人发现和治疗管理、规划支持活动以及实验室情况四个部分;督导过程中涉及多个部门包括疾控中心、定点医院门诊和住院部、社区卫生服务中心;督导覆盖人群包括卫生、医保、财政、民政等行政人员,疾控、医院和社区的业务人员。
对疾控部门的督导主要听取项目办进展汇报,了解政策开发过程中的难点,及时与多部门互动沟通,解决相关问题;定点医院门诊和住院部需了解医院结核病信息系统的开发情况、患者住院费用信息获取和自付比例测算、结核病临床诊疗规范性的核查以及实验室数据和专报数据一致性核查等;社区卫生服务中心的督导主要涉及结核病患者在社区管理环节的规范性。
督导结束后,督导组还要进行现场反馈,肯定成绩、找出不足并提出改进建议。
(三)督导后续工作
督导结束后的2周内,省项目办将督导中发现的问题以正式文件形式下发到各地市项目办并责令限期整改,同时一个月内将整改结果以文件形式报送省项目办备案,并在下次督导时了解问题的改进情况。通过多轮督导,及时发现问题解决问题,再回头看问题,切实实现各类中盖指标的达成。
三、实践先锋,打开结核病防治新局面
由于督导工作的持续推进,中盖结核病项目三期要求的各项指标在浙江省各地市均得以一一落实。通过督导,收获的不仅是数字,还有更加值得借鉴的宝贵经验。
(一)成功实现快速诊断设备落地
在日常督导中发现,浙江省大部分地区在全球基金项目期间已实现大约50%地区的设备覆盖。但全球基金项目结束后,尽管有中央转移支付经费,但存在总体试剂经费的保障不全面,部分地区试剂供应不足的现象,这对耐药结核病人的发现与筛查造成了不利影响。
对此,项目办在督导过程中特别关注并推进解决各地市仪器设备及试剂的配备保障问题。通过督导小组“走出去”,与被督导地区卫生部门负责人“面对面”沟通,使其了解到快速诊断设备和试剂的配备对耐药结核病早发现的作用以及预防耐药结核病传播的重要意义,达到了实现共鸣、共同推进、效果更强、落实更快的目的,相关工作开展得更加顺畅。
据统计,目前宁波鄞州区、宁海县已实现快速诊断仪器设备落地,台州市辖区内5个地区已经完成了快速诊断仪器设备的采购工作。
为了彻底解决省内所有地区快速诊断仪器的设备问题,省项目办以中盖项目三期为抓手,已经向省卫生健康委积极申请为尚未配备快速诊断仪器的地区提供设备供给。截至目前,省级卫生行政部门已原则上同意今年底前为所有尚未配备设备的地区完善设备供给,同时做好全省相关试剂的经费统筹事宜。
(二)全省耐药筛查流程得到健全和完善
中盖项目开展前,浙江省耐药筛查流程主要以液体培养为主,缺少快速诊断仪器设备开展耐药筛查的统一流程,各地对于患者耐药与否的确定标准存在一定差异。
随着使用快速诊断仪器开展耐药筛查的地区不断增加,如果仍缺乏统一流程,将会极大地影响到相关数据统计的准确性。通过督导,国家项目办及时发现并向省项目办反映了这一问题,省项目办立即查找不足,通过各级督导调研,制定出全省耐药筛查的标准流程。同时考虑到各地市耐药筛查设备的配备情况,因地制宜地协助各地中盖项目办制定适合本地区的耐药筛查流程。截至目前,在参照省级耐药筛查流程的基础上,各市均出台了适合自身的中盖项目结核病耐药筛查流程。
(三)结核病筹资政策接续出台
中盖项目三期实施期间,浙江省项目办通过借助各级督导力量,积极推动地区结核病筹资医保政策的出台。中盖项目推进前,该省5个地区普通肺结核患者自付比例达不到30%的指标要求,部分地市无法实现耐药肺结核患者自付比例低于10%的要求。通过国家、省、市三级督导的不断推进,推进政策出台,目前宁波市已出台普通肺结核纳入特殊病种,耐药肺结核患者实现兜底补助;衢州市于今年4月将普通肺结核纳入特病范畴,同时将单耐利福平患者纳入耐药患者补助范围;绍兴市作为唯一一个耐药政策洼地地区,已于去年年中实现耐药患者纳入特殊病种范畴,并于今年开始实施。
与此同时,通过召开省级多部门会议,以及邀请省级医保、民政的行政人员参加国家级筹资支付会议,不断推进医保政策开发,目前省级已出台健全城乡居民慢性病门诊保障制度的有关规定,要求结核病门诊报销比例不低于70%,基层地区起付线不高于300元。
四、持续深化项目督导,为未来发展提供借鉴
目前,浙江省政府的承诺和中盖要求的核心指标基本实现。通过中盖结核病项目督导的实施和推进,既提高了地方政府对项目的重视,同时也促进了多部门之间的协作;既提高了地区的结核病诊治水平,同时也使结核病诊断更加快捷精准;既推动了结核病信息化建设,同时也升华了“最多跑一次”的理念在结核病领域的生动实践,在推进一站式救助工作的同时,方便了医患双方。由此可见,督导是推进项目工作的有效抓手。
在完善的督导机制和督导流程方面,通过中盖项目的督导经验证明,相关思路和方法可以为项目结束后日常业务督导工作开展提供借鉴;此外,在项目督导过程中,还促进了卫生行政部门同医保、财政等多部门的沟通,为今后其他相关政策出台和推进搭建了进一步沟通的桥梁。(来源:浙江省疾控中心网站)