按照浙江省疾控中心的整体工作部署要求，浙江省结核病防治工作每年都需要制定出年度督导方案和实施细则，并组织防治、临床和实验室专家对全省结核病规范化诊疗工作进行督导。各地市也按照规划，每年定期对辖区的结核病诊疗工作开展督导管理。但是由于疾控中心临床力量薄弱，缺乏对临床诊疗工作强有力的督导和质控，导致临床诊治质量工作中一些如药物剂量使用不规范、不合理延长疗程等现象较为普遍。因此，开展结核病诊治的临床质量提升工作迫在眉睫。

    一、起航，首个结核病质控中心正式成立

    2016年，浙江省成功申请到中盖结核病项目三期综合防治模式试点项目。同年浙江省结核病诊治质量控制中心（以下简称“省质控中心”）正式成立。在浙江省卫生健康委（原省卫计委）牵头带动下，全省的结核病诊疗质量控制工作得以蓬勃开展。

    （一）全省结核病质控中心相继成立

    浙江省质控中心是由浙江省卫健委（原省卫计委）批准，挂靠在杭州市红十字会医院，由省质控中心、省临床检验中心和省疾控中心等部门负责落实考核工作。考核组由卫生行政领导，临床、公共卫生和实验室专家共同组成。考核对象则是各级卫生行政部门指定的结核病诊治定点医院（包括耐多药结核定点诊治医院）。

    为了便于开展工作，省质控中心成立了第一届专家委员会，专家主要来自省结核病诊疗中心、省疾控中心和各地市结核病定点医院的结核科室负责人，涵盖了临床、检验和防治的各个层面，为全面开展结核病质控工作奠定了基础。

    省质控中心成立后，各地市也相继成立了市级质控中心，挂靠市级结核病诊治定点医院，并由卫生行政部门领导牵头，由临床、实验室和疾控中心防治专家组成专家组，对辖区县区级的结核病诊治定点医院开展临床诊疗质量控制。

    （二）开展临床质控考核“奖罚并举”

    中盖结核病项目三期综合防治模式试点工作开展后，省质控中心和中盖项目办结合中盖项目实施方案和临床诊疗技术指南，对原有的督导方案和实施细则进行了详细修订，制定出最新的督导方案和质控考核方案，内容涵盖结核病的登记、报告、转诊、追踪、临床诊断、实验室检测、病历书写规范以及临床规范化治疗等全过程。

    按照中盖项目要求，浙江省每年要对各地市及所辖的两个县区开展两次督导质控。每次现场督导前，省质控中心和中盖项目办联合下发正式文件至被考核单位与当地卫生行政部门；督导考核期间，由卫生行政部门领导带队并抽取防治、临床和检验专家共同实施督导；现场检查结束后，考核小组向被考核单位进行初步反馈；现场考核结束后2周内，考核小组以书面形式将考核情况向被考核单位及其所在的卫生行政部门进行反馈，对督导中发现的问题及时督促整改。督导考核结果将作为各级卫生行政部门对定点医院绩效考核的一部分。另外，对于考核发现问题较为突出的，其考核结果将会发送省医疗质量评价办公室，作为对医院考核、等级评审等的依据。

    在市级质控中心，每年也要组织质控专家组对所辖县区开展2-4次质控工作，这对于促进各县区临床诊疗规范化起到了很大促进作用。

    每年年底，省质控中心组织召开年度工作会议，对年度省级和地市级的质控工作进行总结交流，并对地市质控工作开展较好的地区进行表彰，从而有效促进了全省结核病诊治工作质量的提高。

    （三）现场技术指导受临床医生欢迎

    专家组每次到基层开展督导质控工作，最高兴的就是临床医生。在开展质控工作期间，专家组会抽时间对当地医生进行医疗指导，经常是专家组的检查还没结束，已经有不少医生拿着影像片、病例等资料在排队等候咨询了。

    很多临床医生表示，他们平时工作忙，很难有时间外出参加培训、进修等，专家组的到来是他们最好的学习机会，可以跟专家们面对面沟通请教，解决他们遇到的疑难医疗问题。

    因为督导质控安排的时间紧、任务重，专家们往往都是在检查过程中穿梭于门诊、病房进行技术指导，甚至在路上、吃饭时、上车离开前的最后一分钟，都抓紧时间与临床医生进行讨论，受到当地临床医生的普遍欢迎。

    （四）技术培训覆盖全部结核病定点医院

    在中盖项目的支持下，省质控中心还通过建立完善的全省定点医院人力资源库，开展调查研究，结合各地人力和资源配置情况，因地制宜的实施教育培训和管理，每年分2-3期培训150余人，实现了90家结核病定点医院培训全覆盖。具体的培训内容包括：结核病分类与诊断标准、登记报告、诊疗、影像学诊断与鉴别、实验室诊断技术等。

    此外，利用中盖结核病项目临床诊疗质量控制和防治能力建设试点项目，每月组织开展2-3次远程培训或病历讨论活动，组织全省2000余名结核病防治人员在全国结核病网络学习平台上学习，不定期对各地开展专项下基层指导工作，有效推动了全省结核病临床诊疗技能和规范化水平。

    二、收获，全省结核病规范化诊疗水平明显提升

    中盖项目实施两年多来，浙江省在原有的“医防合作、综合防治”工作模式基础上，充分利用质控、培训等手段，发挥省质控中心等多部门不同领域的专家作用，使全省结核病规范化诊疗水平得到很大提升。

    对比2016年至2018年项目开展前后的数据发现，全省肺结核患者病原学阳性率由42.0%提高到55.76%，提前完成了病原学阳性率50%的项目要求。全省耐药高危人群筛查率由95.0%提高到95.17%，大部分地市达到了项目95%的要求。登记满两年耐多药肺结核患者的治疗成功率由57.2%提高到74.69%。

    此外，通过连续三年开展质控工作，结核病定点医院的病历书写规范性、诊疗充足率以及诊疗规范化程度也有了明显改善。

    三、展望，未来改革路径仍需持续探索

    浙江省的结核病规范化诊疗虽然已走在了全国前列，但也还存在着很多问题，需要进一步推进解决。

    (一)结核病诊疗人力资源配置无法满足工作需求

    由于部分结核病定点医院成立时间不长，临床医生从事结核病诊疗经验不足，且很多县区级定点医院只有一位门诊医生，很难有时间外出参加进修或培训学习，造成临床诊疗的技能水平参差不齐。此外，除了常规诊疗工作，结核病门诊医生还承担着结核病的登记报告和随访管理等工作，任务量比较重，对工作质量也有一定影响。

    针对以上问题，建议进一步发挥“医防合作、综合防治”服务模式的基础优势，争取多部门政策支持和医院对结核病学科及人员发展的支持，确保人员配置基本满足工作需求。同时，不断强化人才队伍建设，保障医务人员学习、进修的权利，推进结核病临床医务人员的诊疗技能不断提升。

    （二）临床诊疗规范化水平有待进一步提高

    由于结核病临床医生待遇相对较低、公共卫生任务较重等原因，部分临床医生工作积极性不高，学习主动性不强，对结核病规范化诊疗的认识也不到位，无法及时跟进最新的诊疗进展。因此，部分定点医院还存在着不合理延长疗程、药物使用不规范等现象。

    对此，建议充分发挥省、市结核病诊治质控中心的作用，通过质控培训、现场指导等多种形式，及时发现定点医院临床规范化诊疗工作中存在的一系列问题，并予以指导、解决，不断提升全省结核病临床规范化诊疗水平。（来源：浙江省疾控中心网站）