上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨的平台，常有会员提出各种感控问题，以下是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员提问。

请教各位老师：在急诊室抢救病人后用过的吸痰器，在不知患者是否存在经血液传播的疾病时，我们使用含氯消毒液进行消毒时，消毒液的浓度如何选择呢？是1000mg/ml还是2000mg/ml呢?

下面我们来讨论解析论坛会员问题，让大家知其然知其所以然。

一、首先知晓什么是多重耐药菌？

《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》2015是这样规定的:多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。

临床常见MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR－PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR－AB）等。

注意：定义指的是对抗菌药物耐药，没有说耐含氯消毒剂等消毒产品。

二、再谈自然界微生物对消毒剂抗力？

自然界的微生物大致分为：一毒三菌四体+朊毒体；

一毒：病毒，亲脂性病毒、亲水性病毒；

三菌；细菌：繁殖体、芽孢；真菌：酵母菌和霉菌；放线菌；

四体：支原体：肺炎支原体；衣原体：红眼病；螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体；立克次氏体：恙虫病；

朊毒体：疯牛病。

微生物对抗消毒剂的抗力：从强到弱依次如下。

三、含氯消毒剂消毒原理及适用范围

1、消毒原理：《医疗机构消毒技术规范》含氯消毒剂可以杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢，能达到高水平消毒。其杀菌原理：、

①次氯酸根通过与细菌细胞壁和病毒外壳发生氧化还原作用，使病原微生物裂解；

②次氯酸同样具有氧化性，消毒原理同次氯酸；

③次氯酸不稳定分解生成新生态氧，新生态氧的极强氧化性使菌体和病毒的蛋白质变性，从而使病原微生物致死；

④氯离子能显著改变细菌和病毒体的渗透压，导致其丧失活性而死亡。

2、适用范围：用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。

3、有机物对含氯消毒剂影响：降低消毒剂消毒效果，有机物污染时，增加消毒剂浓度。

4、注意事项：粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限≤24h。配置漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防绣剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。含氯消毒液属于高水平消毒剂，高浓度使用不当的情况下，极易对呼吸道、口鼻腔、眼睛等粘膜造成损伤。

四、细菌耐药机制

临床常见细菌对抗菌药物耐药的主要机制包括以下几个方面：

1、膜孔蛋白改变或缺失。

2、外排泵的过表达。外排泵在铜绿假单胞菌和不动杆菌等革兰氏阴性菌的β－内酰胺类耐药中起着重要作用。

3、水解酶的生成。β－内酰胺酶能够水解β－内酰胺环，使得抗菌药物不能与青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs）有效结合，从而干扰细胞壁的合成。其中，碳青霉烯酶是最常见的β－内酰胺酶之一，其产生是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗生素产生耐药。

4、靶位点的改变。MRSA主要的耐药机制就是特有的meca基因大量编码特殊的对β－内酰胺类抗生素低亲和力结合的青霉素结合蛋白PBP2a，从而导致β－内酰胺类抗生素耐药。革兰阴性菌基因突变可导致DNA促旋酶或拓扑异构酶活性位点改变，从而引起喹诺酮类耐药。

5、修饰酶的产生。氨基糖苷钝化酶能与氨基糖苷类抗生素特定的氨基或羟基结合，从而导致这类抗生素发生钝化而失效。

6、生物膜的形成。生物膜形成是细菌在抗菌药物环境下存活的有效途径，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在医院环境中长期存在，并造成广泛的医院感染，与其较强的生物膜形成能力密切相关。

耐药基因在病原菌中的传播方式分为垂直传播和水平传播两种方式。第一种传播方式由于耐药基因位于菌株染色体上，耐药性仅能随着菌株的繁殖由亲代传给子代；而第二种传播方式由于质粒、转座子等可移动元件的存在，使得耐药基因可在不同菌种、不同菌属、不同菌株间互相传播，导致耐药性的广泛扩散。

由此可见，多重耐药菌耐药是不同菌株通过膜孔蛋白改变或缺失、外排泵过表达、靶位改变、酶产生等耐药机制对抗菌药物耐药。含氯消毒剂消毒直接使细菌细胞壁破坏和病毒外壳发生氧化还原作用，或使微生物蛋白变性，使病原微生物裂解死亡。抗菌药物与消毒剂消毒原理不一样，因此多重耐药菌感染患者使用后物品，无需增加消毒剂浓度，而被消毒物品污染较重时需要增加消毒剂浓度。

医院内MDRO传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO 污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径，所以需要增加清洁消毒频次，而不是消毒剂浓度。

咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO 通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加,所以需要根据风险进行清洁消毒。

五、敲黑板，划重点：

1、抗菌药物与消毒剂消毒原理不同，多重耐药菌感染或定植患者使用后物品消毒，无需增加消毒剂浓度，而所使用的物品若污染较重时需要增加消毒剂浓度。

2、接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径，所以需要增加清洁消毒频次，而不是消毒剂浓度。

参考文献

[1] 多重耐药菌医院感染预防与控制，中国专家共识2015.中国感染控制杂志.

[2] 临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识，中国专家共识2015.中国感染控制杂志.