慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。随着经济社会与健康政策的变化，慢性病防治模式也在不断转变。

3月8日，由健康报社主办的“两会精英汇”，以“慢性病防治：模式与创新”为主题，邀请卫生健康领域部分全国人大代表、全国政协委员以及行业专家学者，齐聚一堂，共话慢性病防治新策略。

全国人大代表、华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科主任 汪道文:让有效措施“落地”“落底”

目前，我国每年心血管疾病导致的死亡人数占总死亡人数近50%，防控形势不容乐观。但事实上，心血管疾病的防控存在明确突破口，如体重管理及“三高”共管。配合数字化手段，心血管疾病这一威胁居民健康的顽疾是能被有效干预和管控的。为此，呼吁建立心血管疾病防治促进相关法律，让临床有效措施手段“落地”“落底”，尤其是加强基层对心血管疾病高危因素的筛查和对患者的规范化管理；将基础指标纳入政府考核体系，让心血管疾病患者能在基层解决问题.而在心肌炎防治领域，我国也面临较为复杂的局面。心肌炎分为急性和慢性，其中，暴发性心肌炎尤为危险，临床病死率可达50%。很长时间以来，临床医生对这类疾病缺乏有针对性的研究和切实有效的治疗方案。目前，暴发性心肌炎诊断及治疗技术已由中国人在全球率先提出，可大大降低疾病病死率。但其进一步研究、推广和应用仍存在学科分类模糊、科研立项困难等问题。只有借助多中心研究和流行病学调查，才能更全面地了解心肌炎的发病规律和高发人群。因此，建议组建心肌炎的诊断、治疗、和诊疗质控中心，加强相关基础研究，建立人工智能数据库，强化临床培训，进一步提升我国心肌炎防治整体水平。

全国人大代表、嘉兴市第一医院内科主任 张齐:数字化赋能助推防治提质加速

浙江省以医防融合作为慢性病防治的抓手，开展健康浙江三年专项行动，通过数字化改革推动防治体系建设、基层能力提升，同时投入专项经费并建立考评机制。从省级层面，由头部医院牵头成立呼吸慢性病防治办公室，在各个地市分设防治办，再延伸至81个县区，相关医院与疾控中心共同参与进来，实现医防融合的目标。三年专项行动的目标明确，细化了具体任务，比如首先需统计并确定硬件基础，开展基底调查，配备肺功能仪并培训技师确保合格；打造网络平台，肺功能设备铺设完成后，相关数据可上传至平台，省域内的医生均可实时查看结果,实现数据共享与线上质控；通过智能平台对患者进行随访管理，减少人力成本。老年人群体往往存在共病情况，就医诉求是不用来回奔波就能把病看好，但现实是，基层医生难以实现多病共管。作为全国基层卫生健康综合试验区，嘉兴市海盐县以数字化改革为抓手，推行“15分钟医疗圈”，凭借智慧医疗网点，实现了多病种的一体化管理，患者得以享受远程问诊服务，并享受药品快递到家的便利。此外，通过县域紧密型医共体模式，县级或市级医院的专家与基层医疗卫生机构的全科医生开设联合门诊或病房，让患者在家门口就能获得优质的医疗服务。

全国政协委员，北京大学第一医院院长助理、老年病内科主任 刘梅林:联手把患者的问题解决好

老年人虽因某一种疾病入院，但住院后常需兼顾多种疾病，导致更多的治疗困难和诊疗花费。作为大型三甲医院的老年病专家，同时也是心血管病医生，认为在老年病诊疗中，大型医院应主要承担救治疑难危重症患者的任务，并为基层培养人才，为患者提供全链条、全周期的慢性病管理支持。通过分级诊疗制度的构建，各级医院能够明确自身定位、分工协作，联手把患者的问题解决好，既能解决病人的安全感和信任问题，又能有效节省医疗资源。目前的诊疗共识、指南往往聚焦于单一病种。对于老年医学领域，我曾牵头或参与制定过若干专家共识，尤为重视老年人的综合评估，无论是血压、血脂、血栓的管理，还是心血管病的管理，都强调了综合管理的重要性。老年人群的诊疗过程复杂，多病并存、多药联用，医生在治疗中需要进行认真判断和选择，在解决主要矛盾的基础上，实施分层管理与慢性病管理。在人才培养方面，大医院有责任为基层培养一批具有老年医学专业水准、素质全面的医生。这些医生能带领团队为基层患者服务，也能根据患者病情判断是否需要转诊到上级医院并在患者病情稳定后继续接收。此外，要鼓励加强老年医学学科建设，培养专业化老年医学人才队伍。

全国政协委员、安徽医科大学校长 翁建平:找出慢性病之间的关联

当前，我国有约3亿高血压患者、1亿糖尿病患者和1亿心理精神疾病患者。叠加共病患者群体，慢性病患者实际数量折射出我国医疗资源的巨大压力。

近年来，我们一直在思考：多种慢性病之间究竟有没有关联？我们针对某种疾病的某一治疗措施，是不是真的能起到延长患者寿命或提高生活质量的效果？眼下，我们的治疗体系仍多建立在“还原论”基础上，以单一指标控制为导向。但事实上，血压、血糖、尿酸等生物标志或许并不能发挥独立调控的作用。单纯降低特定指标并不等同于改善患者预后，我们必须重新审视人体作为一个有机整体的运行规律。共病的内涵、慢性病的概念，有待于我们进一步交流和思考。1998年，我在瑞典隆德大学进行博士后研究期间参与了糖尿病分型和遗传学研究。2018年，该研究在国际上首次对2型糖尿病提出全新分类，并根据新的分类制定研究策略，逐步形成全球共识。下一步，我们将继续致力于对2型糖尿病诊疗策略的再认识、再挖掘，推动实现糖尿病领域的精准预测、精准诊断、精准治疗和精准管理。为此，我们应瞄准痛点，整合需求，以患者为中心，引入多组学检测技术，进行整合多因素分析，实现全病程风险管理。

全国政协委员、四川大学华西医院呼吸和共病研究院院长 李为民:攻坚慢性呼吸系统疾病

我国西部地区慢性呼吸系统疾病的防控形势严峻。例如知晓率低，许多患者把慢性呼吸系统疾病症状当作普通感冒；规范化早期诊断率低，80%的肺癌患者在诊断时已是中晚期，慢阻肺病规范化吸入治疗率不足50%；患者依从性差，不重视早期筛查和治疗；防控体系也不完善。造成以上问题的原因众多，包括健康知识匮乏、防控技术可及性差、基层防控能力不足、防控体系不健全等。为解决这些难题，华西医院牵头共建华西呼吸健康小镇。建设中，我们确定了清晰的组织模式。政府主导，提供政策和资源支持；各级医政参与，整合医疗力量；华西医院提供技术支撑和质量控制，提升基层服务能力；基层医院负责具体落实防控措施。在实施中，我们多管齐下。构建慢性呼吸系统疾病防控规范化体系，配备肺功能检查设备和规范化吸入药物，并开展相关培训；搭建慢性呼吸系统疾病信息化平台，实现信息共享与管理；运用智能化手段，如数字化疗法和人工智能辅助诊断系统，提升防控水平；开展规范化培训，提升基层医生专业素养和服务能力。呼吸健康小镇的目标是实现“三提高”，即提高知晓率、提高早诊率、提高规范化诊疗率，最终降低慢性呼吸系统疾病导致的早死率。希望通过呼吸健康小镇这个试点，探索出可推广的慢性呼吸系统疾病防控新模式。

全国政协委员、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长 吴浩

多元协同管理不可或缺:医疗技术并非解决慢性病问题的主要障碍。多数慢性病在现有医疗技术下是可防可治的，关键在于医疗供给的合理分层。只有解决好分层问题，才能让医疗资源有效覆盖更多患者。在此过程中，多元协同不可或缺。疾控中心、基层医疗卫生机构和各级医院应明确分工，各司其职。随着慢阻肺病等慢性病纳入管理，基层医疗卫生机构需要诊疗和管理的共病患者也越来越多。以往逐个解决疾病的模式已难以满足需求。目前，共病协同管理存在缺失，为此，我提议整合基本公共卫生、医保以及各地财政的家庭医生签约服务费。就现阶段而言，为高血压、糖尿病、慢阻肺病患者提供免费的季度随访诊疗服务是可行的，打通医防融合“最后一公里”。国家财政和相关资金投入，再加上患者适当自付，就能让患者享受到实实在在的医疗服务。在药物治疗方面，我们可以考虑研发出安全、有效、性价比高、服用方便的处方用药，比如根据疾病分类优化合并研发复合剂型，向基层推广，从而切实减轻患者负担、提高用药依从性。另外，数字技术在医疗领域的潜力巨大。我们不能仅局限于信息技术的数据联网功能，更要借助数字技术抓取数据、进行推理，形成智慧医疗，快速提升基层医生的诊疗能力。

中国疾控中心慢病中心主任 吴静：

在慢性病防控过程中，科技发挥着非常重要的作用。人工智能辅助诊断、远程医疗、可穿戴设备以及大数据与健康预警系统等技术的应用，让精准防控成为现实。这些技术能精准识别高风险人群，实现从“早发现、早诊断、早治疗”向更积极的“早预防、早干预、早见效”转变。同时应该看到，非药物干预，如健康饮食、适度运动等，也可以在慢性病防控中发挥重要作用。基层是慢性病防控的重要阵地，要抓好生活社区和功能社区，有效利用健康档案，做好社区诊断，精准施策、打好组合拳，全方位做好全人群全生命周期全链条慢性病管理，不断提高服务的普及性和有效性。在未来，跨部门、跨学科合作也是重要趋势。我们需要构建全社会支持体系，包括患者互助、社区健康教育、政府与社会组织协作等，还要充分精准应用大数据和智能新技术，提升群众感受度和满意度。

中日友好医院副院长 崔勇：

基层医疗卫生机构作为慢性病防治的首道防线，承担着大量疾病初诊和慢性病管理任务，如诊疗能力不足将导致患者涌向大医院，造成了无序就医的现象，也与分级诊疗制度相悖。当前，基层医疗卫生机构的发展存在“人、物、流、规”四方面不足。在“人”方面，人员数量和业务水平与上级医疗机构差距明显，有很大的提升空间。在“物”方面，基层医疗卫生机构的药品、耗材、设备等物资方面存在短板，尤其是药品种类配备不足，在一定程度上影响基层医疗卫生机构的医疗服务能力，也制约其功能发挥。在“流”方面，基层医疗卫生机构信息化水平不高，还存在信息孤岛、数据烟囱的现象，不能很好赋能人群的健康管理。在“规”方面，行业的质控中心应当延伸至基层医疗卫生机构，从而提升医疗质量同质化水平。针对上述四个短板，大型医疗机构应当责无旁贷地持续帮扶，实现从“输血”到“造血”的转变。面对庞大慢性病群体的防控与管理需求，应整合政府引导管理、社会资源融入、企业力量参与及公众健康教育等多方力量，并借助人工智能与大数据等新质生产力提升管理效能。此外，慢性病防控与管理体系需突破单一疾病指南带来的分科过细弊端，应更多关注共病及各类慢性病之间的关联性，四大类慢性病之外的疾病群（如儿童疾病、精神疾病、口腔疾病、皮肤疾病等）也应纳入政策支持范围，形成更为全面的防治网络。

北京大学第一医院全科医学科主任 迟春花：

我国慢性病患病人群庞大，大医院无法承担全人群长期管理任务。需通过政策引导将慢性病管理下沉基层。分级诊疗与家庭医生制度是优化资源配置的关键路径。需建立科学机制，由基层承担基本医疗保健任务，大医院聚焦危重症和疑难杂症的诊断与救治。要推进预防医学发展。重大慢性病防控必须关口前移，吸烟控制、体重管理、科学运动应成为公共卫生工作的重点。建议将运动场馆建设纳入基层公共服务体系，提供普惠性健身服务；完善体检机制，将体检结果与慢性病随访管理结合，避免“检而不管”；同时，提升公众在疫苗接种防控慢性病方面的认知，提高成人流感疫苗、宫颈癌疫苗等接种率。要利用科技创新与学科建设赋能慢性病防控。加强全科医学国家临床重点专科建设，完善人才培养体系，推动高水平人才培养计划，建立与国际接轨的科研平台，同时利用数字化技术提升慢性病管理效率和质量。构建国家级医学科普平台。当前网络健康信息鱼龙混杂，亟须建立基于循证医学的官方科普阵地。

内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科主任医师 孙德俊：

目前分级诊疗在实际推进过程中，与“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想状态还存在较大差距。一方面，各级医院的功能定位不够清晰。现实中，大医院里常见病、多发病患者数量众多，这在一定程度上分散了大医院宝贵的优质医疗资源，同时也一定程度上增加了患者的经济负担和医疗成本。另一方面，老百姓对基层医疗卫生机构缺乏信任。为了改善这一现状，提出以下三点建议。第一，强化规范化培训。规范化培训是提升基层医疗能力的关键所在，是从根本上解决问题的方法。第二，优化政策引导。分级诊疗不能依靠强制手段推行，而要通过政策支持来实现。其中，对基层医务人员的政策倾斜尤为重要。比如，改善他们的待遇，解决他们在职业发展中的实际问题，让他们能够安心在基层工作。第三，加大媒体宣传力度。要让大众了解到，经过规范化培训的基层医生的常见慢性病诊疗能力并不比大医院的医生差。像慢阻肺病、哮喘、高血压、糖尿病这些疾病，基层医生完全有能力进行初筛、诊断、有效治疗和长期管理。通过媒体宣传，纠正大众对基层医疗的错误认知，缩小因误解而产生的医疗照护差异，从而提升基层医疗卫生机构的公信力。

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任 张旻：

慢性呼吸系统疾病管理亟待加强早期诊断与治疗，依托大型医院的数据资源，开发高效简易的早诊模型，并将其普及至基层医疗卫生机构。对确诊患者，在有条件的医院进行综合评估，随后下沉基层、双向转诊。对已有的诊治流程、相关临床研究，通过落地验证进一步优化。在治疗上，无论是传统的吸入药物还是新型的生物靶向药物，应用需精准把握治疗时机，预防急性发作和共病发生，延缓病程进展，同时预防过度用药。通过规范精准诊治，部分慢性呼吸系统疾病比如支气管哮喘可接近“临床治愈”。

广州医科大学附属第一医院变态反应科副主任 陈如冲：

呼吸疾病全国重点实验室致力于呼吸系统疾病防控全链条的协同攻关：一是应对突发公共卫生事件，提升应急处置能力；二是开展重大呼吸疾病的早防、早诊、早治；三是推动呼吸疾病预防、诊断、治疗相关设备、药物及试剂研发。其中，重大呼吸疾病的早诊早筛意义重大。以慢阻肺病为例，早期患者往往缺乏特异性症状，但肺功能已在悄然下降。如果等到症状明显时才开始治疗，疗效将大打折扣。国家呼吸医学中心开展早期筛查和干预工作，揭示慢阻肺病的演进规律与机制，研发慢阻肺病早期诊疗适宜技术，助力提升疾病防控能力。在大规模人群中开展筛查与干预，精准识别高危人群并避免一刀切的干预是难点和关键点。未来，应结合人工智能等新技术，对人群进行更精准的筛查和诊断。近年来，随着工业化和城市化进程，过敏性疾病如哮喘的发病率呈逐渐升高趋势。针对特定疾病与共病进行全生命周期的慢性病管理，有望助力疾病的早防、早诊、早治。